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   BSG, 11.10.2019 - B 1 KR 66/18 B   

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https://dejure.org/2019,35326
BSG, 11.10.2019 - B 1 KR 66/18 B (https://dejure.org/2019,35326)
BSG, Entscheidung vom 11.10.2019 - B 1 KR 66/18 B (https://dejure.org/2019,35326)
BSG, Entscheidung vom 11. Oktober 2019 - B 1 KR 66/18 B (https://dejure.org/2019,35326)
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Volltextveröffentlichungen (8)

     
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - Rechtsmissbrauch

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
  • rechtsportal.de

    SGB V § 13 Abs. 3a
    Kostenerstattung für Hautstraffungsoperationen

  • datenbank.nwb.de

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - Rechtsmissbrauch

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (21)

  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - …

    Auszug aus BSG, 11.10.2019 - B 1 KR 66/18 B
    Die Beklagte weist selbst auf die stRspr des erkennenden Senats hin, wonach die Regelung der Genehmigungsfiktion nicht zu Rechtsmissbrauch einladen soll (vgl statt vieler grundlegend BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26).
  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

    Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik - …

    Auszug aus BSG, 11.10.2019 - B 1 KR 66/18 B
    Die Beklagte geht schon nicht darauf ein, dass das LSG unter Bezugnahme auf das Urteil des erkennenden Senats vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R (…BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37) entschieden hat, dass die Klägerin "aus der Honorarvereinbarung zur Zahlung zivilrechtlich verpflichtet war".
  • BSG, 29.03.2007 - B 9a VJ 5/06 B

    Aufrechterhaltung des Beweisantrags

    Auszug aus BSG, 11.10.2019 - B 1 KR 66/18 B
    Ist ein Prozessbeteiligter rechtskundig vertreten, gilt sein schriftsätzlich während des Verfahrens gestellter Beweisantrag nur dann als bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung aufrechterhalten, wenn er als solcher zur Niederschrift der mündlichen Verhandlung wiederholt oder im Urteil des LSG erwähnt wird (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-1500 § 160 Nr. 13 RdNr 11 mwN) .
     
  • BSG, 30.09.1992 - 11 BAr 47/92

    Klärungsbedürftig einer Rechtsfrage im sozialgerichtlichen Verfahren, …

    Auszug aus BSG, 11.10.2019 - B 1 KR 66/18 B
    Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (…vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr. 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr. 1 S 2 f;… BSG SozR 3-2500 § 240 Nr. 33 S 151 f mwN) .
  • BSG, 19.09.2007 - B 1 KR 52/07 B

    Erstattung der Kosten für Wachstumshormone durch die gesetzliche …

    Auszug aus BSG, 11.10.2019 - B 1 KR 66/18 B
    Wer sich auf den Zulassungsgrund der Divergenz (§ 160 Abs. 2 Nr. 2 SGG) beruft, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze im Urteil des Berufungsgerichts einerseits und in einem Urteil des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG andererseits gegenüberstellen und Ausführungen dazu machen, weshalb beide miteinander unvereinbar sein sollen (vgl zB BSG Beschluss vom 19.9.2007 - B 1 KR 52/07 B - Juris RdNr 6) und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (BSG Beschluss vom 14.5.2007 - B 1 KR 21/07 B - Juris RdNr 9) .
  • BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 112/10 B

    Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensmangel - …

    Auszug aus BSG, 11.10.2019 - B 1 KR 66/18 B
    Wer sich auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG stützt, muss ua einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrag bezeichnen, die Rechtsauffassung des LSG wiedergeben, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen, und die von dem betreffenden Beweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten (stRspr, vgl zB BSG Beschluss vom 20.7.2010 - B 1 KR 29/10 B - RdNr 5 mwN; BSG Beschluss vom 1.3.2011 - B 1 KR 112/10 B - Juris RdNr 3 mwN; BSG Beschluss vom 14.10.2016 - B 1 KR 59/16 B - Juris RdNr 5) .
  • BSG, 30.03.2000 - B 12 KR 2/00 B

    Beitragsrechtliche Behandlung freiwillig krankenversicherter Schüler einer …

    Auszug aus BSG, 11.10.2019 - B 1 KR 66/18 B
    Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (…vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr. 21 S 38;… BSG SozR 3-4100 § 111 Nr. 1 S 2 f; BSG SozR 3-2500 § 240 Nr. 33 S 151 f mwN) .
  • BSG, 27.01.1999 - B 4 RA 131/98 B

    Divergenz im sozialgerichtlichen Verfahren

    Auszug aus BSG, 11.10.2019 - B 1 KR 66/18 B
    Erforderlich ist, dass das LSG bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und nicht etwa lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat (vgl zB BSG Beschluss vom 15.1.2007 - B 1 KR 149/06 B - RdNr 4; BSG SozR 3-1500 § 160 Nr. 26 S 44 f mwN) .
  • BSG, 21.10.2010 - B 1 KR 96/10 B
    Auszug aus BSG, 11.10.2019 - B 1 KR 66/18 B
    Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren fehlt, wenn ihre Beantwortung nach der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rspr keinem vernünftigen Zweifel unterliegt, die Frage also "geklärt ist" (vgl zB BSG Beschluss vom 21.10.2010 - B 1 KR 96/10 B - Juris RdNr 7 mwN) .
  • BSG, 13.05.1997 - 13 BJ 271/96

    Darlegung der Klärungsbedürftigkeit einer Rechtsfrage

    Auszug aus BSG, 11.10.2019 - B 1 KR 66/18 B
    Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr. 21 S 38;… BSG SozR 3-4100 § 111 Nr. 1 S 2 f;… BSG SozR 3-2500 § 240 Nr. 33 S 151 f mwN) .
  • BSG, 24.11.1988 - 9 BV 39/88

    Revision - Amtsermittlungspflicht - Beweisantrag

  • BSG, 14.06.2005 - B 1 KR 38/04 B

    Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren

  • BSG, 14.05.2007 - B 1 KR 21/07 B

    Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren, Rüge …

  • BSG, 20.07.2010 - B 1 KR 29/10 B
  • BSG, 15.01.2007 - B 1 KR 149/06 B
  • BSG, 04.08.2016 - B 1 KR 29/16 B

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen …

  • BSG, 10.04.2006 - B 1 KR 47/05 B

    Leistungskatalog nach BUBRL-Ä europarechtskonform

  • BSG, 14.10.2016 - B 1 KR 59/16 B

    Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensmangel - …

  • BSG, 25.10.2017 - B 1 KR 18/17 B

    Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensmangel - …

  • BSG, 29.09.1975 - 8 BU 64/75

    Bezeichnung eines Verfahrensmangels - Substantiierte Darlegung - Entscheidung des …

  • BSG, 01.02.2013 - B 1 KR 111/12 B
  • LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

    Genehmigungsfiktion - Mamillenpigmentierung durch Tätowierer

    Die beantragte Leistung dürfe nicht objektiv offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen und müsse vom Antragsteller subjektiv für erforderlich gehalten werden dürfen und (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R: "Der Antrag des Klägers betraf eine Leistung, die er für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag.", und BSG, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B: "Das betrifft zum einen objektiv Leistungen, die offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen, sodass die Genehmigungsfiktion Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwinden würde, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl ebenda).

    Das BSG geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass ein die Genehmigungsfiktion ausschließender Rechtsmissbrauch "objektiv Leistungen, die offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen" (BSG, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B; vgl. auch Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, vom 06.11.2018, B 1 KR 30/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 1/19 R, B 1 KR 8/19 R und B 1 KR 9/19 R), betreffe, und umschreibt dies in den genannten Entscheidungen regelmäßig damit, dass die die Genehmigungsfiktion beschränkenden Leistungsgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung "jedem Versicherten klar" sein müssten.

    Ein Ausschluss von "Leistungen, die offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen" (BSG, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B), aus dem Anwendungsbereich der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V setzt daher neben der Tatsache, dass die Leistung (objektiv) nicht vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst ist, weiter voraus, dass der Antragsteller (subjektiv) dies weiß oder infolge grober Außerachtlassung der allgemeinen Sorgfalt nicht weiß (so auch die Regelung in § 18 Abs. 5 SGB IX).

    Die Frage des Subjektiv-für-erforderlich-halten-Dürfens beurteilt sich nach der Rechtsprechung des BSG anhand aller Umstände des konkreten Einzelfalls und auf der Grundlage des tatsächlichen individuellen Kenntnisstands des Versicherten (vgl. BSG, Urteile vom 27.08.2019, B 1 KR 36/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 1/19 R, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B).

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